Protocolo de Asma

Criterios diagnósticos

• Historia clínica sugestiva: Síntomas variables (disnea, sibilancias, opresión torácica, tos), desencadenados por ejercicio, risa, alérgenos, aire frío, infecciones virales

• **Demostración de obstrucción variable al flujo aéreo**: - **Espirometría**: FEV1/FVC <0.7 en adultos (<0.9 en niños) - **Reversibilidad significativa**: Aumento FEV1 ≥12% y ≥200 mL tras β2-agonista - **Variabilidad PEF**: >10% entre mañana/noche o >20% en 2 semanas - **Provocación bronquial**: PC20 metacolina <8 mg/mL (si espirometría normal pero sospecha alta)

Fenotipos de asma

• Asma alérgica: Inicio infantil/adolescencia, atopia, eosinofilia, buena respuesta a CI

• Asma no alérgica: Inicio adulto, sin atopia, eosinofilia variable

• Asma de inicio tardío: >40 años, mujeres, menos atopia, mayor gravedad

• Asma con obesidad: IMC >30, síntomas mecánicos, inflamación neutrofílica

• Asma con limitación fija al flujo aéreo: Remodelado bronquial, irreversibilidad

Criterios de control según GINA 2024

• Asma bien controlada (todos los criterios en últimas 4 semanas):

  • Síntomas diurnos ≤2 veces/semana
  • Sin despertares nocturnos
  • Uso de rescate ≤2 veces/semana
  • Sin limitación de actividades

• Asma parcialmente controlada: 1-2 criterios no cumplidos

• Asma no controlada: 3-4 criterios no cumplidos

Test de Control de Asma (ACT)

• Puntuación: 5 preguntas, 1-5 puntos cada una (total 25 puntos)

• **Interpretación**: - ≥20 puntos: Asma bien controlada - <20 puntos: Asma mal controlada → intensificar tratamiento

Escalón 1 - Asma leve intermitente

• Opción preferida: CI a dosis bajas + formoterol a demanda (budesonida/formoterol 200/6 μg, 1 inh. cuando precisa)

• Alternativa: CI a dosis bajas siempre que use SABA (budesonida 200 μg + salbutamol)

Escalón 2 - Asma leve persistente

• Primera elección: CI a dosis bajas diarias (budesonida 200-400 μg/día, fluticasona 100-250 μg/día)

• Alternativa: Antileucotrienos (montelukast 10 mg/24h) si intolerancia a CI

• Rescate: CI+formoterol a demanda o SABA

Escalón 3 - Asma moderada

• Primera elección: CI dosis bajas + LABA (budesonida/formoterol 200/6 μg/12h, salmeterol/fluticasona 50/250 μg/12h)

• Alternativa: CI dosis medias (budesonida 400-800 μg/día, fluticasona 250-500 μg/día)

• Rescate: CI+formoterol a demanda (terapia SMART: mismo inhalador mantenimiento y rescate)

Escalón 4 - Asma grave

• Primera elección: CI dosis medias-altas + LABA (budesonida/formoterol 400/12 μg/12h, salmeterol/fluticasona 50/500 μg/12h)

• Añadir: Tiotropio (5 μg/24h, Respimat) como 3º controlador

• Considerar: Antileucotrienos (montelukast 10 mg/24h) como add-on

• Rescate: CI+formoterol a demanda

Escalón 5 - Asma grave no controlada

• Triple terapia: CI dosis altas + LABA + tiotropio

• Derivar a especialista para valorar terapias avanzadas:

• Biológicos (según fenotipo):

  • Omalizumab (anti-IgE): Asma alérgica grave, IgE 30-1500 UI/mL
  • Mepolizumab/reslizumab/benralizumab (anti-IL-5): Asma eosinofílica grave (≥150-300 eos/μL)
  • Dupilumab (anti-IL-4R): Asma eosinofílica o fenotipo tipo 2, con/sin pólipos nasales
  • Tezepelumab (anti-TSLP): Asma grave independiente de fenotipo
• **Corticoides orales**: Solo si no control con biológicos (mínima dosis posible, <7.5 mg/día prednisona)

Evaluación de gravedad

• Crisis leve-moderada: Habla frases completas, SatO2 >90%, PEF >50% predicho

• **Crisis grave**: Habla palabras sueltas, SatO2 <90%, PEF <50%, FR >25, FC >110
• **Crisis potencialmente fatal**: Tórax silente, cianosis, bradiarritmia, hipotensión, confusión, SatO2 <90% con O2

Tratamiento urgente

1. Oxígeno: Objetivo SatO2 93-95% (alto flujo si grave)

2. Salbutamol: 4-8 puffs con cámara cada 20 min × 1h (o nebulizado 2.5-5 mg cada 20 min)

3. Ipratropio: 4-8 puffs con cámara cada 20 min × 1h (añadir en crisis moderada-grave)

4. **Corticoides sistémicos**: Prednisona 40-50 mg VO o metilprednisolona 40-80 mg IV (inicio precoz <1h)

5. Sulfato de magnesio IV: 2 g en 20 min si crisis grave sin respuesta (broncodilatador adicional)

6. Considerar VMNI o intubación si crisis potencialmente fatal o deterioro progresivo

Criterios de alta de Urgencias

• PEF >60-70% del predicho o mejor personal

• SatO2 >94% aire ambiente

• Respuesta sostenida a broncodilatadores (4h sin empeorar)

• Al alta: Corticoides orales 40 mg/día × 5-7 días, optimizar tratamiento controlador (subir escalón), plan de acción escrito, revisión en 2-7 días

Plan de acción personalizado

• Zona verde (bien controlado): Tratamiento habitual, PEF >80%

• Zona amarilla (empeoramiento): Aumentar rescate, aumentar CI temporalmente, PEF 60-80%

• **Zona roja** (crisis): Rescate frecuente, corticoides orales, acudir a Urgencias, PEF <60%

Técnica inhalatoria

• Verificar técnica en cada visita (>50% pacientes usan mal inhaladores)

• Preferir inhalador presurizado con cámara espaciadora en niños y adultos con dificultad coordinación

• Enjuagar boca tras CI (prevenir candidiasis oral)

Control ambiental

• Evitar alérgenos: Ácaros (fundas antiácaros), pelo animal, pólenes (ventanas cerradas), moho

• No fumar (activo ni pasivo)

• Evitar irritantes: Ambientadores, productos de limpieza fuertes

• Ejercicio: Recomendar (con precalentamiento y CI previo si necesario)