Manejo de EPOC Exacerbada

Criterios de Anthonisen (clasificación clínica)

• Tipo I (grave): Presencia de los 3 síntomas cardinales:

  • Aumento de la disnea
  • Aumento del volumen del esputo
  • Aumento de la purulencia del esputo

• Tipo II (moderada): 2 de los 3 síntomas cardinales

• Tipo III (leve): 1 síntoma cardinal + ≥1 de:

  • Infección respiratoria alta en últimos 5 días
  • Fiebre sin otra causa
  • Aumento de sibilancias o tos
  • Aumento de frecuencia respiratoria o cardíaca >20% basal

Desencadenantes principales

• Infecciosos (50-70%): Bacterias (40-50%): H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa (EPOC grave). Virus (30-40%): Rinovirus, influenza, coronavirus

• No infecciosos (30%): Contaminación ambiental, incumplimiento terapéutico, insuficiencia cardíaca, neumotórax, TEP

• Idiopáticos (30%): Causa no identificable

Anamnesis dirigida

• Síntomas: Cuantificar aumento de disnea (escala mMRC), cambios en esputo (volumen, color)

• **Factores de riesgo**: EPOC grave conocido (FEV1 <50%), >2 exacerbaciones/año previas, hospitalización reciente

• Comorbilidades: Cardiopatía, diabetes, inmunodepresión

• Tratamiento basal: Inhaladores, oxigenoterapia domiciliaria, corticoides crónicos

• Exposiciones: Tabaco activo, colonización por P. aeruginosa (esputos previos)

Exploración física

• Constantes: FC, FR, TA, Tª, SatO2 (CRÍTICA: valorar con y sin oxígeno)

• Signos de gravedad:

  • Uso de musculatura accesoria, tiraje, respiración paradójica
  • Cianosis central
  • Taquipnea >25 rpm
  • Taquicardia >110 lpm
  • Disminución nivel de consciencia (hipercapnia)

• Auscultación: Sibilancias, roncus, hipoventilación (gravedad), crepitantes (neumonía asociada)

• Signos de cor pulmonale: Edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia

Pruebas complementarias

• **Gasometría arterial** (indicaciones): - SatO2 <92% basal o <88% con oxigenoterapia habitual - Signos de insuficiencia respiratoria o hipercapnia - Criterios de ingreso hospitalario - **Valoración**: PaO2 <60 mmHg (IR tipo I), PaCO2 >45 mmHg (IR tipo II), pH <7.35 (acidosis respiratoria)

• Radiografía de tórax (indicaciones):

  • Sospecha de neumonía, neumotórax, derrame pleural
  • Insuficiencia cardíaca asociada
  • Síntomas atípicos o exacerbación grave
  • NO necesaria en exacerbaciones leves ambulatorias

• Analítica de sangre:

  • Hemograma: Leucocitosis (infección), anemia (descompensar), poliglobulia (hipoxia crónica)
  • PCR elevada sugiere origen bacteriano (>10 mg/dL)
  • Procalcitonina >0.25 ng/mL apoya uso de antibióticos
  • Función renal (ajuste de fármacos), glucosa (corticoides), BNP si sospecha IC

• ECG: Si dolor torácico, arritmia, sospecha de cor pulmonale o IC

1. Broncodilatadores (PILAR FUNDAMENTAL)

Beta-2 agonistas de acción corta (SABA) + Anticolinérgicos de acción corta (SAMA):

• Salbutamol 2.5-5 mg nebulizado cada 4-6h (o 4-8 puffs con cámara cada 4-6h)

• Ipratropio 0.5 mg nebulizado cada 6-8h (o 4-8 puffs con cámara cada 6-8h)

• Combinación (más eficaz): Salbutamol + ipratropio nebulizados juntos cada 4-6h

• Vía inhalada con cámara espaciadora = Nebulización (misma eficacia, más cómodo en ambulatorio)

• Exacerbación grave: Nebulización continua inicial o cada 1-2h primeras horas

2. Corticoides sistémicos (OBLIGATORIOS)

• Prednisona 40 mg/día VO × 5 días (pauta estándar, evidencia sólida)

• Alternativa IV (si intolerancia oral): Metilprednisolona 40 mg/8h IV

• NO prolongar >5-7 días (sin beneficio adicional, más efectos adversos)

• Efectos: Reducen tiempo de recuperación, tasa de fracaso terapéutico, mejoran función pulmonar

• Precauciones: Hiperglucemia (control glucémico estrecho en diabéticos), retención hídrica, psicosis, osteoporosis si uso crónico

3. Antibióticos (indicaciones precisas)

Indicaciones de antibioterapia:

• Exacerbación Anthonisen tipo I (3 síntomas cardinales, incluye purulencia esputo)

• Exacerbación Anthonisen tipo II con esputo purulento

• Exacerbación grave que requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)

• Procalcitonina >0.25 ng/mL (apoya origen bacteriano)

Elección de antibiótico según gravedad EPOC:

• EPOC leve-moderado sin factores de riesgo:

  • Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h × 5-7 días (primera elección)
  • Alternativa: Moxifloxacino 400 mg/24h × 5 días, Levofloxacino 500 mg/24h × 5 días
• **EPOC grave (FEV1 <50%) o factores de riesgo** (>2 exacerbaciones/año, >65 años, comorbilidades, uso reciente antibióticos): - **Levofloxacino** 500 mg/12h o 750 mg/24h × 5-7 días - Alternativa: Moxifloxacino 400 mg/24h × 5-7 días
• **Riesgo de P. aeruginosa** (FEV1 <30%, >4 exacerbaciones/año, antibióticos frecuentes, cultivos previos positivos): - **Ciprofloxacino** 750 mg/12h VO × 7-10 días - Si ingreso: **Piperacilina-tazobactam** 4/0.5 g/6h IV o **Ceftazidima** 2 g/8h IV + **Levofloxacino** 500 mg/12h IV

4. Oxigenoterapia

• Objetivo: Mantener SatO2 88-92% (NO >92% en EPOC con retención crónica de CO2 → riesgo de empeoramiento hipercapnia)

• **Inicio**: Si SatO2 basal <90% o <88% en retenedores crónicos de CO2

• Dispositivos:

  • Gafas nasales: 1-4 L/min (FiO2 24-36%)
  • Venturi: Más preciso (24%, 28%, 31% según adaptador)
  • Reservorio: Si necesidad de FiO2 elevada (hasta 90%)

• CRÍTICO: Monitorizar gasometría 30-60 min tras inicio O2 (descartar retención CO2)

5. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Indicaciones:

• Acidosis respiratoria pH 7.25-7.35 con PaCO2 >45 mmHg (a pesar de tratamiento médico óptimo)

• Disnea grave con uso de musculatura accesoria, taquipnea >25 rpm, fatiga muscular

• Hipoxemia refractaria a oxigenoterapia convencional

**Contraindicaciones**: Parada cardiorrespiratoria, shock, bajo nivel de consciencia (Glasgow <10), vómitos incoercibles, obstrucción vía aérea alta

Beneficios: Reduce necesidad de intubación, mortalidad, estancia hospitalaria. Primera opción en insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.

Indicaciones de hospitalización

• **Insuficiencia respiratoria aguda**: PaO2 <60 mmHg o SatO2 <90% con O2
• **Acidosis respiratoria**: pH <7.35 con PaCO2 >45 mmHg

• Signos de gravedad clínica: Cianosis, edemas de nueva aparición, uso de musculatura accesoria persistente, disminución nivel de consciencia

• Comorbilidades graves: Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes descompensada

• Complicaciones: Neumonía, neumotórax, arritmias

• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 24-48h

• Soporte domiciliario inadecuado: Paciente anciano, vive solo, dificultad para cumplimiento

Criterios de ingreso en UCI

• **Acidosis respiratoria grave**: pH <7.25 a pesar de VMNI

• Necesidad de intubación orotraqueal

• Shock o hipotensión refractaria

• **Disminución del nivel de consciencia** (Glasgow <10)

• Fracaso de VMNI o contraindicaciones para VMNI con indicación de soporte ventilatorio

Criterios de alta hospitalaria

• **Uso de broncodilatadores de rescate**

• Deambulación sin aumento significativo de disnea

• SatO2 estable (≥90% o valor basal si retenedor crónico CO2) sin O2 suplementario durante ≥12-24h

• Gasometría estable (si se realizó) durante ≥24h

• Ingesta oral adecuada

• Paciente y familia comprenden uso de inhaladores y plan terapéutico

Tratamiento al alta

• Broncodilatadores: Mantener/optimizar tratamiento de mantenimiento:

  • LABA+LAMA (primera línea): Indacaterol/glicopirronio, olodaterol/tiotropio, vilanterol/umeclidinio
  • Si fenotipo eosinofílico (≥300 eos/μL) o exacerbaciones frecuentes: Triple terapia LABA+LAMA+CI

• Completar antibiótico si indicado (5-7 días total)

• NO prolongar corticoides orales más allá de 5-7 días

• **Oxigenoterapia domiciliaria**: Si PaO2 <55 mmHg en estabilidad o <60 mmHg con cor pulmonale/poliglobulia

• Rehabilitación respiratoria: Derivar (reduce exacerbaciones futuras, mejora calidad de vida)

• Vacunación: Antineumocócica (VNC13 + VNP23), antigripal anual, anti-COVID-19

Seguimiento

• Atención Primaria: 24-72h post-alta (revisar clínica, inhaladores, adherencia)

• Neumología: 4-6 semanas post-alta (espirometría de control, ajuste tratamiento)

• Educación obligatoria:

  • Técnica inhalatoria (verificar en cada visita)
  • Plan de acción ante exacerbación
  • Deshabituación tabáquica (OBLIGATORIA, la única medida que frena progresión)

Medidas farmacológicas

• LABA+LAMA: Primera línea en todos los pacientes con exacerbaciones (reduce 15-25% tasa de exacerbaciones)

• Triple terapia (LABA+LAMA+CI): Si ≥2 exacerbaciones/año o eosinófilos ≥300/μL

• **Roflumilast** (inhibidor PDE4): Si FEV1 <50%, bronquitis crónica, exacerbaciones frecuentes a pesar de triple terapia

• Azitromicina 250-500 mg 3 veces/semana: Si exacerbaciones frecuentes a pesar de tratamiento óptimo (reducción 25-30%)

Medidas no farmacológicas

• Deshabituación tabáquica (FUNDAMENTAL): Vareniclina, terapia sustitutiva nicotina, apoyo psicológico

• Rehabilitación respiratoria: Ejercicio supervisado, educación. Reduce exacerbaciones 25-30%

• Vacunación: Antineumocócica, antigripal, anti-COVID-19

• Nutrición: Evitar desnutrición o sobrepeso

• Evitar exposiciones: Contaminación, humos, ambientes fríos